Медицинская эвакуация СМП при отказе со стороны родственников

ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА отвечает на вопрос, касающийся правомочности отказа родственников от госпитализации больного, если он находится в тяжелом состоянии (например, без сознания) и необходимых действий врача скорой помощи в такой ситуации.

1. Для ответа на данный вопрос начнем с уточнения понятия госпитализации.
Госпитализация, согласно медицинской энциклопедии, это помещение в стационар лечебно-профилактического учреждения лиц, нуждающихся в обследовании, лечении или родовспоможении. При этом госпитализацию осуществляют не работники скорой медицинской помощи (СМП), а медицинская организация, куда пациент был доставлен бригадой СМП. При осуществлении скорой медицинской помощи происходит медицинская эвакуация (несмотря на то, что это принято называть госпитализацией).

Согласно статье 35 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) скорая медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме. Согласно части 4 статьи 35 ФЗ № 323 при оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования. Аналогичные положения содержатся и в Правилах осуществления медицинской эвакуации при оказании СМП (Далее – Правила эвакуации), утвержденных Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Следовательно, при медицинской эвакуации проводится ряд медицинских вмешательств.

2. Согласно части 1 статьи 20 ФЗ № 323 необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Отметим, что законными представителями могут быть родители, усыновители (только для несовершеннолетних граждан) и опекуны (попечители для несовершеннолетних от 14 до 18 лет). Супруг, племянники, дети, братья, сестры и другие родственники не являются законными представителями.
Также в части 2 статьи 20 ФЗ № 323 указано, что законные представители несовершеннолетнего дают информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет (16 лет, если болен наркоманией). Согласно пункту 8 части 5 статьи 19 ФЗ № 323 пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства. С наступлением 15 (16) лет гражданин может только самостоятельно реализовать свое право на дачу согласия либо отказа от медицинского вмешательства, несмотря даже на наличие рядом законного представителя, например, матери или отца. Есть несколько возрастных исключений, которые мы опускаем в рамках настоящего ответа в виду их не относимости к делу. Последствия отказа от медицинского вмешательства должны быть разъяснены медицинским работником (в данной ситуации врачом бригады скорой помощи) в доступной форме пациенту или законному представителю несовершеннолетнего, не достигшего 15 лет (16 лет, если болен наркоманией). Согласно правилам статьи 20 ФЗ № 323 согласие на медицинское вмешательство или отказ от него должен быть оформлен в письменном виде. ФЗ № 323 не предусмотрено право других лиц, даже близких родственников, подписывать отказ от медицинского вмешательства, равно как и согласие на него.

3. Однако, в соответствии с частью 9 статьи 20 ФЗ № 323 медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, не достигших 15 (16) лет или лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными);
2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

При этом согласно части 10 статьи 20 ФЗ № 323 решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина или его законного представителя в первых двух случаях может быть принято консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица.

Также пунктом 7 Правил эвакуации, утвержденных Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н, предусмотрено, что решение о необходимости медицинской эвакуации принимает медицинский работник выездной бригады СМП, назначенный старшим указанной бригады в случаях, если медицинская эвакуация осуществляется с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации). Тем не менее, такое решение нуждается в одобрении со стороны самого пациента или его законного представителя. Но, если пациент находится без сознания или в неадекватном, тяжелом состоянии, то есть юридически пациент не способен выражать свою волю, включая дачу согласия на медицинскую эвакуацию (отказа от нее) или отсутствуют его законные представители (в определенных законом случаях), но при этом медицинский работник выездной бригады СМП, назначенный старшим указанной бригады, находит, что пациенту требуется экстренная медицинская помощь, включая эвакуационные мероприятия, то такое решение может быть принято им самостоятельно по правилам статьи 20 ФЗ № 323. Естественно, принять данное решение консилиумом невозможно, так как согласно ст. 48 ФЗ № 323 консилиумом врачей признается совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей. В бригаду СМП входит в лучшем случае только один врач, а есть и вовсе фельдшерские бригады, поэтому решение о медицинской эвакуации в описанном случае принимается единолично медицинским работником выездной бригады СМП, назначенным старшим указанной бригады, с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации, самого пациента или его законного представителя.

В том случае, если после проведения ряда реанимационных мероприятий, пациент приходит в себя и находится в состоянии, способном выражать свою волю, то согласие на медицинскую эвакуацию стоит оформить по всем нормам закона. Для медицинского работника бригады СМП этот вариант, конечно же, более предпочтителен.

4. Стоит помнить и о том, что в уголовном законодательстве предусмотрена ответственность за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным оказывать медицинскую помощь в соответствии с законом или со специальным правилом в случае, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, причинение тяжкого вреда его здоровью или смерть (статья 124 Уголовного кодекса РФ). Таким образом, ответственность по данной статье может наступить, например, если пациент, нуждающийся в оказании экстренной медицинской помощи, в том числе в медицинской эвакуации, находился без сознания, а врач бригады СМП принял решение не осуществлять эвакуационные мероприятия из-за отказа со стороны родственников пациента (не законных представителей), притом что такое бездействие привело к наступлению описанных выше последствий.